PLANO DE SAUDE
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  • Valdete Quintela

Plano de Saúde Nacional

Atualizado: Mar 20

Cada plano ou seguro de saúde oferecido aos consumidores pelas operadoras – são varias empresas com beneficiários em atuação no país – se diferencia por aspectos apresentados e negociados com o futuro beneficiário, no momento da contratação.


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POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE EMPRESARIAIS, EM ALGUNS CASOS, TÊM VALORES MAIS ACESSÍVEIS? Porque o plano coletivo empresarial é contratado por um número maior de pessoas e no mesmo momento. Desta forma, o contratante tem uma margem mais ampla para negociação dos valores, o que barateia o plano de saúde para o beneficiário final. A grande diversidade do perfil de participantes em uma mesma carteira de clientes também dilui as despesas, permitindo a viabilidade financeira do plano.

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PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1.Qual é a diferença entre plano e seguro-saúde?

Plano e seguro-saúde são tipos de plano de saúde. Praticamente não há diferenças entre esses tipos, exceto em relação à forma de oferta dos serviços e acesso. Plano de saúde deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou contratada (credenciada) e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso. Já o seguro-saúde garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória) ou por rede referenciada, uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. O seguro-saúde só pode ser oferecido por uma Seguradora Especializada em Saúde.

Fundamento Legal: Artigo 1º da Lei n.º 9.656/98 e Lei 10.185/01.

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RN ANS 195 - regulamentou os tipos de contratação de planos de saúde. Merecem destaque os planos de saúde coletivos por adesão, criados para atender a pessoas que mantêm vínculo com entidades de caráter profissional, classista ou setorial. Graças aos coletivos por adesão, profissionais liberais, trabalhadores autônomos e servidores públicos, entre outras categorias, passaram a ter acesso à assistência médico hospitalar privada de qualidade.

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RN ANS 196 - regulamentou a atividade das Administradoras de Benefícios. Responsáveis por defender os interesses dos consumidores de planos de saúde coletivos, essas Administradoras propõem a contratação de plano de saúde coletivo na condição de estipulantes ou prestadoras de serviços, dando apoio técnico a diversas áreas, tais como as de recursos humanos ou gestão de benefícios.

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O que significa elegibilidade?

Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade

está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas,

órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados

ou associados, respectivamente, possam a elas se vincular e,

consequentemente, ingressar no plano de saúde.

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Há diferença entre as coberturas de cada tipo de plano?

O rol mínimo de cobertura dos planos de saúde é determinado pela ANS, de acordo com a segmentação assistencial (ambulatorial ou hospitalar, com obstetrícia, odontológica). Além disso, as operadoras poderão acrescentar coberturas adicionais que também servirão para diferenciar os produtos.

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No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade

representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente

ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar

assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de

caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,

desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular

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O que é carência?

Carência é o espaço de tempo que o consumidor precisa aguardar para usufruir dos benefícios contratados em seu plano de saúde. Todos os prazos de carência estão definidos em contrato.

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É possível contratar um plano de saúde coletivo por meio eletrônico?

Sim. A contratação do plano de saúde coletivo empresarial ou

por adesão também poderá ser realizada por meio eletrônico,

mediante acesso do corretor de vendas de planos médicos

ao site da Operadora de Planos de Saúde

ou da Administradora de Benefícios, caso estas disponibilizem este serviço.

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Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de saúde?

O setor de saúde suplementar é formado por empresas de medicina

de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas,

filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de

grupo e administradoras de benefícios.

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O que são Administradoras de Benefícios?

São pessoas jurídicas, reguladas pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras de serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os a proporcionar acesso à saúde a população a eles vinculada.

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O que são as chamadas entidades representativas? São entidades de caráter profissional, classista ou setorial que representam uma determinada população a elas vinculadas, tais como: conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da RN 195/2009; entidades representativas de estudantes,

conforme Lei 7.395/85 e Lei 7.398/85. Artigo 9º da RN 195/2009 ANS, Lei 7.395/85 e Lei 7.398/85

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